بیماری کبد چرب غیرالکلی (NAFLD)، وضعیتی که با تجمع بیش از حد چربی در سلول‌های کبدی بدون مصرف قابل توجه الکل مشخص می‌شود، به یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مزمن کبدی در جهان تبدیل شده است. شیوع این بیماری در ایران نیز روندی صعودی داشته و برآوردها نشان می‌دهد که حدود یک سوم جمعیت بزرگسال کشور درجاتی از کبد چرب را تجربه می‌کنند. همزمان، کمردرد نیز یکی از رایج‌ترین مشکلات سلامت است که بخش بزرگی از جامعه، حدود ۸۰ تا ۸۵ درصد ایرانی‌ها، حداقل یک بار در طول زندگی با آن مواجه می‌شوند و نیازمند مراجعه به یک دکتر درمان کمر درد هستند.

به ‌گزارش ‌خبرنگار ایمنا، رضا ‌ملک زاده رئیس پژوهشکده گوارش ‌و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران، در نوزدهمین کنگره ‌بین ‌المللی بیماری‌های ‌گوارش ‌و ‌کبد، اظهار کرد: ۳۰ درصد ‌از ‌مردم کشور درجاتی ‌از کبد چرب را دارند. همچنین محمدرضا ‌عزیزی، مدیر آموزش سازمان نظام پزشکی اضافه کرد: طی غربالگری‌های انجام شده در ایران کمردرد دومین بار بیماری را در کشور دارا بوده و حدود ۷/۵ درصد افراد جامعه مبتلا به کمردرد هستند. همچنین ۸۰ تا ۸۵ درصد ایرانی‌ها حداقل یکبار در طول زندگی خود کمردرد را تجربه می‌کنند که مهم‌ترین علت آن الگوی نامناسب زندگی مردم و بی‌تحرکی است. (رفرنس: imna.ir/news/395288/مهم-ترین-عامل-کمر-درد-شناسایی-شد)

با توجه به شیوع بالای هر دو عارضه، این سوال مطرح می‌شود (ببینید: https://drhast.com/q/4MNmM) که آیا ارتباطی بین کبد چرب و بروز کمردرد وجود دارد؟

ارتباط کبد چرب و کمردرد چیست؟

پاسخ کوتاه و صریح به این پرسش این است که شواهد علمی قطعی و محکمی مبنی بر وجود یک رابطه علت و معلولی مستقیم بین کبد چرب به خودی خود و ایجاد کمردرد (به‌ویژه در ناحیه پایین کمر) وجود ندارد. بسیاری از متخصصان بر این باورند که مشاهده همزمان این دو وضعیت در بسیاری از افراد، بیشتر ناشی از وجود عوامل خطر مشترک است تا یک ارتباط سببی مستقیم. چاقی، به خصوص تجمع چربی در ناحیه شکم، مقاومت به انسولین، سندرم متابولیک و سبک زندگی کم‌تحرک، همگی از عوامل خطری هستند که احتمال بروز هر دو بیماری کبد چرب و مشکلات اسکلتی-عضلانی منجر به کمردرد را افزایش می‌دهند.

با این حال، این بدان معنا نیست که هیچ ارتباطی بین این دو وجود ندارد؛ بلکه مکانیسم‌های غیرمستقیم و مسیرهای فیزیوپاتولوژیک متعددی شناسایی شده‌اند که می‌توانند به طور بالقوه این دو وضعیت را به هم مرتبط سازند. عدم نتیجه‌گیری عجولانه و بررسی دقیق پزشکی برای یافتن علت اصلی کمردرد در افراد مبتلا به کبد چرب، امری حیاتی است.

" ارتباط کبد چرب و کمردرد عمدتاً غیرمستقیم است و بیشتر از طریق عوامل خطر مشترک مانند چاقی و سندرم متابولیک، و همچنین مکانیسم‌هایی چون التهاب سیستمیک، فشار مکانیکی ناشی از چاقی، درد ارجاعی (معمولاً به شانه/پشت بالا) و مشکلات متابولیک (کمبود ویتامین D، نوروپاتی) ایجاد می‌شود. بنابراین، در بیماران کبد چرب مبتلا به کمردرد، ارزیابی دقیق برای رد کردن علل شایع اسکلتی-عضلانی ضروری است. مدیریت فعال کبد چرب، به‌ویژه با اصلاح سبک زندگی (کاهش وزن، رژیم سالم، ورزش)، هم به سلامت کبد کمک می‌کند و هم می‌تواند در بهبود کمردرد ناشی از چاقی و التهاب مؤثر باشد. "

مکانیسم‌های بالقوه ارتباط کبد چرب و درد کمر و پشت

چندین مسیر بیولوژیکی و فیزیکی وجود دارد که از طریق آن‌ها، وضعیت کبد چرب، به‌ویژه در مراحل پیشرفته‌تر، می‌تواند به بروز یا تشدید درد در ناحیه کمر و پشت منجر شود:

 التهاب سیستمیک؛ پیامد پنهان کبد چرب

استئاتوهپاتیت غیرالکلی (NASH)، که شکل تهاجمی‌تر و ملتهب بیماری کبد چرب به شمار می‌رود، فراتر از یک مشکل موضعی در کبد عمل می‌کند و می‌تواند به منشأ یک التهاب مزمن و فراگیر در سراسر بدن تبدیل شود. یافته‌های علمی نشان می‌دهند که کبد ملتهب در این بیماران، در کنار بافت چربی احشایی (چربی انباشته شده در اطراف اندام‌های داخلی شکم) که معمولاً در آن‌ها افزایش یافته است، به مراکز فعالی برای تولید و ترشح مولکول‌های پیام‌رسان پیش‌التهابی، موسوم به سیتوکین‌ها، مانند فاکتور نکروز توموری آلفا (TNF-α) و اینترلوکین-۶ (IL-6) بدل می‌گردند.

این واسطه‌های التهابی پس از ورود به جریان خون، در کل بدن به گردش درآمده و قادرند به بافت‌های دوردست، از جمله ساختارهای حساس ستون فقرات نظیر مفاصل، دیسک‌های بین مهره‌ای و رباط‌ها، دسترسی پیدا کنند. شواهد پژوهشی رو به افزایشی، از جمله نتایج مطالعه‌ای که توسط گروه بارچتا و همکاران در سال ۲۰۲۳ در ژورنال International Journal of Molecular Sciences منتشر شد، مؤید آن است که این حالت التهاب سیستمیک درجه پایین اما پایدار، می‌تواند روند فرسایش و تخریب بافت‌های ستون فقرات را تسریع کرده و با افزایش حساسیت گیرنده‌های درد، زمینه را برای ظهور یا تشدید احساس درد در نواحی کمر و پشت فراهم آورد.

در تأیید این ارتباط، یافته‌های گزارش‌شده توسط برونو و همکاران در کنگره معتبر EULAR در سال ۲۰۱۶ نیز وجود همبستگی معناداری را میان شاخص‌های اندازه‌گیری چربی کبد و نشانگرهای رایج التهاب (مانند ESR و hsCRP) در بیماران مبتلا به آرتریت التهابی نشان داده‌اند. این مشاهدات، اگرچه در گروه خاصی از بیماران انجام شده، اما احتمال وجود چنین پیوندی بین وضعیت کبد و التهاب سیستمیک را در جمعیت عمومی نیز تقویت می‌کند و بر اهمیت در نظر گرفتن پیامدهای فراکبدی کبد چرب تأکید می‌ورزد.

استرس بیومکانیکی؛ بار اضافی بر ستون فقرات

یکی از مسیرهای قابل توجهی که وضعیت کبد چرب را به مشکلات کمر پیوند می‌زند، از طریق عامل خطر مشترک و بسیار قدرتمند چاقی مرکزی یا شکمی است. این نوع از توزیع چربی، که ارتباط تنگاتنگی با افزایش احتمال ابتلا به کبد چرب دارد، پیامدهای بیومکانیکی مستقیمی بر ستون فقرات اعمال می‌کند. تجمع بیش از حد توده چربی در ناحیه شکم، مرکز ثقل بدن را تغییر داده و به طور مستقیم بار مکانیکی وارد بر مهره‌های کمری و ساختارهای نگهدارنده آن را افزایش می‌دهد.

تحقیقات علمی به‌طور فزاینده‌ای نشان می‌دهند که این بار مکانیکی اضافی می‌تواند به تبعات وضعیتی نامطلوبی مانند افزایش بیش از حد گودی کمر (هایپرلوردوزیس) منجر شود. این تغییر در انحنای طبیعی ستون فقرات، همراه با وزن اضافی، فشار فزاینده‌ای را بر دیسک‌های بین مهره‌ای، مفاصل کوچک فاست در پشت مهره‌ها، و عضلات عمقی تثبیت‌کننده کمر وارد می‌آورد. تداوم این فشار مزمن، زمینه را برای بروز یا تشدید کمردردهای با منشاء مکانیکی فراهم می‌سازد.

یافته‌های منتشر شده در ژورنال معتبر Clinical Anatomy توسط اوچار و همکاران (۲۰۲۱)، موید این ارتباط است؛ این پژوهش نشان داد که در افراد مبتلا به کمردرد غیراختصاصی، افزایش میزان چربی شکمی با کاهش ضخامت عضلات کلیدی تثبیت‌کننده کمر، نظیر عضله مایل خارجی شکم و عضلات عمقی مولتی‌فیدوس، همبستگی دارد. افزون بر این، مرورهای علمی گسترده‌تر، مانند آنچه توسط سیمن (۲۰۱۳) در ژورنال Chiropractic & Manual Therapies ارائه شده، و نتایج مطالعات جمعیتی پیشین نظیر پژوهش هان و همکاران (۱۹۹۷) در International Journal of Obesity، به طور مداوم ارتباط میان شاخص توده بدنی (BMI) بالاتر و افزایش دور کمر با شیوع بیشتر کمردرد، به خصوص در جمعیت زنان، را تأیید کرده‌اند. همچنین، یک مرور نظام‌مند جامع که توسط والش و همکاران (۲۰۱۸) در ژورنال BMC Musculoskeletal Disorders به چاپ رسیده، این همبستگی را در سطح وسیع‌تری از مطالعات جهانی صحه گذاشته است، که همگی بر اهمیت بار مکانیکی ناشی از چاقی در پاتوفیزیولوژی کمردرد تأکید دارند.

درد ارجاعی؛ انعکاس درد کبد در نواحی دیگر

یک تصور رایج اما نادرست، احساس درد مستقیم از خود بافت کبد است. یافته‌های پزشکی نشان می‌دهند که بافت اصلی کبد (پارنشیم) فاقد پایانه‌های عصبی لازم برای درک درد است. با این حال، پوشش یا کپسول خارجی آن، موسوم به کپسول گلیسون، و بافت‌های پیرامونی، به کشش و التهاب بسیار حساس هستند.

در شرایطی که کبد به طور قابل توجهی بزرگ می‌شود (هپاتومگالی) – وضعیتی که در مراحل پیشرفته کبد چرب، سیروز کبدی یا در حضور آبسه‌های کبدی دیده می‌شود – این کپسول تحت فشار و کشیدگی قرار گرفته یا دچار التهاب می‌شود. سیگنال‌های درد برآمده از این تحریک، قادرند از طریق مسیرهای عصبی مشترک به نواحی دورتری از بدن منتقل شوند. عصب فرنیک، که مسئول عصب‌دهی به دیافراگم است و ریشه‌های آن از سطوح C3 تا C5 ستون فقرات گردنی منشأ می‌گیرند، نقش کلیدی در این پدیده ایفا می‌کند.

به همین دلیل، درد ناشی از مشکلات کبد یا کیسه صفرا، به طور مشخص و کلاسیک، در نواحی شانه راست، گردن، و قسمت‌های فوقانی یا میانی پشت (خصوصاً در سمت راست، زیر لبه دنده‌ها یا در فضای بین دو کتف) احساس می‌شود. این درد که از آن به عنوان درد ارجاعی یاد می‌شود، معمولاً ماهیتی مبهم، گنگ، احساس سنگینی، گاه ضربان‌دار یا خسته‌کننده دارد. ممکن است به صورت پایدار وجود داشته باشد و در مواردی با تنفس عمیق یا پس از صرف غذاهای پرچرب، شدت یابد.

نکته بالینی حائز اهمیت در افتراق این نوع درد از دردهای رایج عضلانی-اسکلتی این است که درد ارجاعی کبدی معمولاً با حرکت دادن مستقیم ناحیه کمر یا شانه تشدید نمی‌شود. این ویژگی می‌تواند به پزشک در فرآیند تشخیص کمک کند. باید تأکید کرد که درد ارجاعی ناشی از کبد، به ندرت به عنوان علت اصلی کمردرد در ناحیه پایین کمر (لومبار) مطرح می‌شود و منشاء دردهای این ناحیه غالباً متفاوت است.

عوامل متابولیک و عروقی؛ تاثیرات غیرمستقیم

بیماری کبد چرب غیرالکلی (NAFLD) صرفاً یک عارضه کبدی نیست، بلکه با مجموعه‌ای از اختلالات متابولیک همراه است که می‌توانند به طور غیرمستقیم سلامت سیستم اسکلتی-عضلانی، از جمله ستون فقرات، را تحت تاثیر قرار دهند. گزارش‌های علمی متعددی به این پیامدهای ثانویه اشاره دارند.

یکی از این موارد، کمبود ویتامین D است که شیوع نسبتاً بالایی در میان افراد مبتلا به NAFLD دارد. با توجه به نقش کلیدی کبد در فرآیند فعال‌سازی ویتامین D در بدن، اختلال در عملکرد این عضو می‌تواند منجر به سطوح ناکافی این ویتامین حیاتی شود. کمبود ویتامین D به نوبه خود می‌تواند ضعف عضلانی، به‌ویژه در عضلات عمقی اطراف ستون فقرات (پارااسپاینال)، را به دنبال داشته باشد. تضعیف این عضلات حمایتی، پایداری ستون فقرات را کاهش داده و با افزایش فشار بر ساختارهای مهره‌ای و دیسک‌ها، زمینه را برای بروز درد فراهم می‌کند.

علاوه بر این، هم‌زمانی دیابت نوع ۲ با کبد چرب پدیده‌ای بسیار رایج است. بیماران دیابتی، به خصوص در صورت کنترل نامناسب قند خون، در معرض خطر ابتلا به نوروپاتی دیابتی قرار دارند. این آسیب پیشرونده به اعصاب محیطی می‌تواند منجر به بروز دردهای مزمن با ماهیت نوروپاتیک شود که اغلب به صورت حس سوزش، گزگز یا بی‌حسی در اندام تحتانی و ناحیه کمر تظاهر می‌یابد.

در نهایت، در مراحل پیشرفته بیماری کبدی، به‌ویژه در سیروز کبدی، پدیده‌ای به نام سارکوپنی یا تحلیل قابل توجه توده عضلانی بسیار شایع است؛ به طوری که مطالعات نشان می‌دهند ۴۰ تا ۶۰ درصد بیماران سیروتیک با این مشکل مواجه هستند. این کاهش چشمگیر در حجم و قدرت عضلات اسکلتی، منجر به ضعف عمومی شده و توانایی بدن برای حمایت کافی از ستون فقرات را مختل می‌کند که خود می‌تواند عاملی برای بروز یا تشدید کمردرد باشد. یافته‌های مطالعه‌ای که توسط بدناار و همکاران در سال ۲۰۲۳ در ژورنال BMC Musculoskeletal Disorders منتشر گردید، شیوع بالای کمردرد را در بیماران بستری مبتلا به سیروز کبدی تایید کرد، هرچند محققان بر ماهیت چندعاملی این درد در این گروه از بیماران تاکید داشتند.

علائم کبد چرب در مقابل علائم کمردرد را چگونه از هم تشخیص دهیم؟

هنگامی که فردی مبتلا به بیماری کبد چرب غیرالکلی (NAFLD) از درد در ناحیه کمر یا پشت شکایت دارد، تشخیص دقیق منشاء این درد به یک چالش بالینی مهم تبدیل می‌شود. شناخت ویژگی‌های متمایز کننده و علائم همراه هر یک از این وضعیت‌ها، کلید رسیدن به تشخیص صحیح و جلوگیری از خطاهای درمانی است.

نخستین گام، توجه به محل و کیفیت درد است. درد ناشی از مشکلات رایج اسکلتی-عضلانی ستون فقرات (مانند کشیدگی عضلات، فتق دیسک یا آرتروز) معمولاً در ناحیه پایین کمر (لومبار) متمرکز است و اغلب با حرکات خاص ستون فقرات، مانند خم شدن، چرخیدن یا ایستادن و نشستن طولانی‌مدت، تشدید یافته و با استراحت بهبود می‌یابد. کیفیت این درد می‌تواند از مبهم و کوفتگی تا تیز و تیرکشنده متغیر باشد و گاهی با انتشار به پاها (سیاتیک) و علائم عصبی مانند بی‌حسی یا گزگز همراه است.

در مقابل، دردی که به طور بالقوه می‌تواند با مشکلات کبدی مرتبط باشد (درد ارجاعی)، الگوی متفاوتی دارد. این درد معمولاً در ربع فوقانی راست شکم، شانه راست، یا نواحی فوقانی و میانی پشت (بین دو کتف) احساس می‌شود. کیفیت آن اغلب مبهم، گنگ، سنگین یا خسته‌کننده توصیف می‌شود و ویژگی کلیدی و متمایز کننده آن این است که معمولاً با حرکت دادن کمر یا شانه تشدید نمی‌شود. گاهی این درد با تنفس عمیق یا مصرف غذاهای پرچرب بدتر می‌شود.

علائم همراه نیز در تشخیص افتراقی نقش حیاتی دارند. وجود نشانه‌های واضح بیماری پیشرفته کبدی مانند زردی پوست و چشم‌ها (یرقان)، خارش فراگیر پوست، تورم شکم (آسیت) یا پاها (ادم)، و یا گیجی و اختلال هوشیاری (آنسفالوپاتی)، قویاً احتمال ارتباط درد با کبد یا عوارض آن را مطرح می‌کند. در غیاب این علائم سیستمیک کبدی، احتمال اینکه کمردرد ناشی از علل شایع‌تر ستون فقرات باشد، بسیار بیشتر است.

خستگی مزمن می‌تواند یک علامت همپوشان باشد که هم در بیماران مبتلا به کبد چرب و هم در افراد دارای کمردرد مزمن دیده می‌شود، بنابراین به تنهایی برای تشخیص افتراقی کافی نیست.

روند تشخیصی با شرح حال دقیق پزشکی (شامل جزئیات شروع درد، محل، کیفیت، انتشار، عوامل مؤثر، و علائم همراه) و معاینه فیزیکی کامل (شامل بررسی دامنه حرکتی ستون فقرات، لمس نواحی حساس، و ارزیابی دقیق عصبی اندام تحتانی) آغاز می‌شود. هدف اصلی پزشک در این مرحله، رد کردن علل شایع‌تر و محتمل‌تر کمردرد پیش از در نظر گرفتن کبد به عنوان منشاء اصلی درد است تا از خطای "سایه‌اندازی تشخیصی" (نادیده گرفتن علت واقعی به دلیل وجود یک بیماری دیگر) پرهیز شود. همچنین، شناسایی علائم هشدار دهنده (Red Flags) مانند اختلال در عملکرد روده یا مثانه، تب، کاهش وزن بی‌دلیل یا ضعف پیشرونده پاها، نشان‌دهنده نیاز به بررسی‌های فوری و تخصصی‌تر (اغلب تصویربرداری MRI از ستون فقرات) برای رد علل جدی است.

در کنار ارزیابی کمردرد، بررسی وضعیت کبد با استفاده از آزمایش خون (آنزیم‌های کبدی) و تصویربرداری (سونوگرافی، و در صورت لزوم الاستوگرافی یا MRI) نیز انجام می‌شود تا شدت بیماری کبدی و وجود عوارضی مانند بزرگی کبد یا سیروز مشخص گردد. اما تأکید اصلی در افتراق درد، بر یافته‌های بالینی و رد کردن علل شایع‌تر کمردرد استوار است.

چطور کمردرد ناشی از کبد چرب را درمان کنیم؟

برای مدیریت همزمان کبد چرب و کمردرد، اصلاح جامع سبک زندگی به عنوان خط اول و بنیادین درمان مطرح می‌شود که خوشبختانه منافع دوگانه‌ای برای هر دو وضعیت دارد. دستیابی به کاهش وزن ۵ تا ۱۰ درصدی، ضمن بهبود چشمگیر چربی و التهاب کبدی، بار مکانیکی روی ستون فقرات را کاهش داده و به تسکین درد کمک می‌کند. پیروی از الگوهای غذایی سالم مانند رژیم مدیترانه‌ای، با تأکید بر مصرف میوه، سبزیجات، غلات کامل، چربی‌های سالم و محدود کردن چربی‌های اشباع، قندهای ساده و غذاهای فرآوری‌شده، ضروری است. فعالیت بدنی منظم، شامل حداقل ۱۵۰ دقیقه ورزش هوازی متوسط و افزودن تمرینات مقاومتی برای تقویت عضلات مرکزی، هم برای سلامت متابولیک و هم برای حمایت از ستون فقرات حیاتی است. پرهیز کامل از الکل و کنترل دقیق بیماری‌های همراه مانند دیابت و فشار خون بالا نیز بخش‌های جدایی‌ناپذیر این رویکرد هستند.

در کنار این اقدامات اساسی، ملاحظات درمانی هدفمندتری نیز وجود دارد. مدیریت دارویی کبد چرب در حال حاضر محدود است؛ هیچ داروی اختصاصی تأیید شده‌ای برای NAFLD وجود ندارد و داروهایی مانند ویتامین E یا پیوگلیتازون ممکن است تنها در موارد خاص NASH و تحت نظر پزشک برای بهبود بافت‌شناسی تجویز شوند، اما تأثیر قطعی بر فیبروز ندارند. برای درمان کمردرد، ضمن استفاده از روش‌های رایج مانند فیزیوتراپی (که با تقویت عضلات مرکزی نقش محوری دارد)، گرما/سرما درمانی، تزریقات موضعی یا در نهایت جراحی، باید در انتخاب داروهای مسکن احتیاط کرد؛ استامینوفن در دوزهای مجاز معمولاً ارجح است، اما داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) به دلیل احتمال آسیب کبدی و کلیوی باید با احتیاط فراوان و تحت نظارت مصرف شوند. در مورد رویکردهای تکمیلی مانند طب سوزنی یا ماساژ، شواهد علمی معتبر برای اثربخشی قطعی در این زمینه محدود است و باید از پذیرش ادعاهای بدون پشتوانه علمی پرهیز کرد.